Como Funciona o Reembolso das Despesas Médicas pelo Convênio?

Conheça os seus Direitos

Antes de contratar um Plano ou Seguro Saúde, é fundamental que se conheça, e bem, as cláusulas constantes no contrato!

Alguns planos de saúde e seguradoras trabalham com a política de reembolso, ou seja, a pessoa escolhe o médico de sua preferência, mesmo que ele não faça parte da rede credenciada do plano, paga a consulta e, posteriormente, recebe, do plano, o dinheiro de volta (integral ou um percentual já pré-estabelecido em contrato).

Em um prazo máximo de 30 dias a seguradora deve reembolsá-lo de acordo com o plano escolhido e se esta opção estiver em seu contrato.
Se a seguradora não cumprir o prazo o consumidor deve denunciá-la. A operadora também deve informar de modo claro qual é o valor a ser reembolsado. Se não o fizer, o consumidor pode exigir o reembolso integral das consultas, segundo o PROCON.
De acordo com a ANS o plano de saúde não é obrigado a anexar a tabela de reembolso nos contratos, mas é obrigado a informar pelo atendimento como chegou ao valor reembolsado.
De acordo com o PROCON, o artigo 46 do Código de Defesa do Consumidor diz que o conhecimento prévio é direito do consumidor. Nesse caso, o PROCON entende que, já que a empresa não é clara em quanto irá reembolsar à consumidora, esta tem direito ao reembolso integral.
Pela lei os reembolsos deveriam ser reajustados de acordo com os aumentos concedidos nas mensalidades. O problema é que as tabelas de reembolso não são de fácil acesso ao consumidor e fica difícil estabelecer essa relação. A única maneira de resolver o problema é denunciando de forma sistemática à ANS e aos PROCON.

O que é necessário para solicitar o reembolso ao plano de saúde?

Na ocasião em que efetuar o pagamento solicite o recibo com carimbo do CRM e envie para a empresa para ter o ressarcimento do valor.

Fontes: Fundação de Proteção e Defesa do Consumidor e ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Consulte abaixo tabelas com os valores de reembolso de consultas de acordo com o plano contratado:

Exemplos:

OMINT

Unimed

Amil

Sul-América - Planos Empresariais

Bradesco - Planos Empresariais

Porto Seguro - Planos Empresariais

Marítima Seguros - Planos Empresariais

Fonte: BrPlanosdeSaúde

Mais Informações

Dr Eduardo Adnet - Médico Psiquiatra

Especialista Titulado Pela Associação Brasileira de Psiquiatria e

Associação Médica Brasileira

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